Le malattie del fegato oggi

A cura del dott. Ernesto Claar  – Specialista in Gastroenterologia ed in Malattie del Fegato

Lo scenario.

La cirrosi epatica rappresenta l’undicesima causa di morte in Italia con oltre 30.000 morti per anno, di cui almeno 25.000 attribuibili alla evoluzione della epatite cronica B e C . In Campania, il problema delle malattie epatiche ha dimensioni ancora più allarmanti : sette persone al giorno muoiono per cirrosi o tumore del fegato. Il tasso di mortalità per cirrosi epatica nelle province di Napoli e Caserta è doppio rispetto alla media nazionale. Oltre 600.000 campani (immigrati esclusi!) hanno una infezione da virus C o da virus B e di questi almeno la metà ignora di essere potatore dell’infezione in quanto la malattia è silente per lunga parte della sua storia naturale. Stiamo, inoltre, assistendo ad un inquietante aumento della steatosi epatica (“fegato grasso”) oggi presente in circa il 40% della popolazione adulta; anche tale condizione può evolvere verso la cirrosi ed il tumore al fegato. I decessi per tumore primitivo del fegato, che avvengono nel 90% dei casi in pazienti con cirrosi epatica, sono ormai al sesto posto della graduatoria della mortalità per tumore maligno, dopo le neoplasie dell’apparato respiratorio, colon, tessuto linfatico, seno e stomaco (9.680 in Italia nel 2006).

Cosa sta cambiando.

Le infezioni da virus B hanno mostrato una forte riduzione dell’incidenza, arrivando nel 2010 a valori di 0,9 per 100.000. I determinanti di questo mutamento sono stati diversi: le migliorate condizioni igieniche e socio-economiche, la riduzione della dimensione dei nuclei familiari e quindi della circolazione intra-familiare dei virus, una maggiore conoscenza sulle vie di trasmissione e una migliore prevenzione con l’introduzione di misure quali lo screening del sangue, lo screening per HBsAg nelle gravide e la profilassi nei nati da madri HBsAg positive, l’adozione di precauzioni universali (prima fra tutte l’abbandono dell’uso di siringhe non monouso), la campagna educativa sull’infezione da Hiv le cui modalità di trasmissione sono comuni ai virus Hbv e Hcv. Anche l’epidemiologia dell’epatite C in Italia è cambiata negli ultimi decenni, con una progressiva diminuzione dell’incidenza dovuta agli stessi fattori che hanno contribuito al trend in diminuzione dell’epatite B. Nel 2010 l’incidenza è 0,2 per 100.000. Oggi i soggetti che sviluppano epatite C sono soprattutto maschi. La fascia d’età maggiormente interessata è quella 15-24 anni. I maggiori fattori di rischio sono gli interventi chirurgici, i trattamenti cosmetici, l’attività sessuale promiscua e l’uso di droghe per via endovenosa. A fronte di una progressiva diminuzione delle patologie epatiche virus correlate assistiamo ad un progressivo aumento della steatosi epatica (“fegato grasso”) oggi presente nel 50% circa della popolazione adulta. Tale condizione può essere dovuta ad uso eccessivo di alcol (steatosi epatica alcolica) ma anche, oggi sempre più frequentemente, all’aumento del peso corporeo, alla presenza di malattie metaboliche quali il diabete, l’ipercolesterolemia, l’ipertrigliceridemia (steatosi epatica non alcolica). Quando all’accumulo di grasso si associa infiammazione del fegato, da sospettare in caso di transaminasi costantemente e significativamente elevate e da confermare mediante biopsia epatica) ci troviamo di fronte alla steatoepatite. Tale condizione può evolvere verso la cirrosi ed il tumore del fegato nel 10-15% dei casi. Se consideriamo la frequenza della steatosi epatica nella popolazione generale e l’aumento delle condizioni che la favoriscono (obesità e diabete) possiamo ritenere che la steatosi rappresenterà la causa principale di malattia epatica cronica evolutiva nel prossimo futuro quando le patologie virali tenderanno ad esaurirsi.

Cosa è possibile fare ?

 La mortalità e la morbilità delle malattie epatiche virali sono ampiamente prevenibili con misure di igiene ambientale e comportamentale, profilassi vaccinale (per HBV) o trattamenti farmacologici. Le misure di igiene comportamentale sono ampiamente sottovalutate : un opportuno stile di vita (dieta ed attività fisica) solo qualche volta risolvono la patologia ma sempre  ne rallentano la evoluzione. La maggior parte delle malattie epatiche suscettibili di trattamento farmacologico (oggi estremamente efficace nelle forme virali) sono mal diagnosticate e non trattate tempestivamente e adeguatamente. Esiste oggi un’effettiva possibilità di cura con i trattamenti antivirali che consentono di trasformare i pazienti con epatite cronica B in portatori inattivi del virus senza più malattia epatica attiva e di eradicare l’infezione da HCV. La storia dell’epatite C ripercorre quella dell’AIDS perché, come l’HIV, il virus C muta rapidamente e questo spiega  la difficoltà di mettere a punto un vaccino. Le possibilità di controllare e di guarire la malattia risiedono, quindi, nei farmaci : l’interferone alfa (che agisce stimolando il sistema immunitario a difendersi dai virus) e la ribavirina (ad azione antivirale) hanno consentito di ottenere ottime percentuali di guarigione. Nuovi farmaci, gli inibitori delle proteasi (telaprevir e boceprevir) inibendo la replicazione del virus all’interno della cellula hanno consentito ulteriore miglioramento delle percentuali di guarigione. Questi farmaci devono essere usati in associazione con IFN e ribavirina ed il loro impiego non è sempre ben tollerato ed è gravato da frequenti effetti collaterali. All’orizzonte vi sono la sostituzione dell’ IFN alfa con l’ IFN lambda (molto meglio tollerato) e l’impiego di strategie terapeutiche che, utilizzando l’associazione di DAAs (farmaci ad azione antivirale diretta), consentono di eliminare l’ IFN. Non siamo lontani dall’obiettivo di guarire l’epatite C con un regime semplice e con farmaci somministrabili per via orale.

 

 

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